Зразок

 

 

 

 

 

 

 

ЖУРНАЛ

реєстрації заяв та дозволів на розміщення зовнішньої реклами

Додаток 2 до Типових правил

 

Реєстраційний номер заяви

Дата подання

Для юридичної особи - повне найменування, місцезнаходже-ння та іденти­фікаційний код, для фізи­чної особи -прізвище, ім'я та по батькові, паспортні дані, ідентифікаційн-ий номер та місце проживання

Кількість сторінок у поданих документах

Підпис особи, на яку покладено реєстрацію документів

Підпис заявника

Дата прий­няття рішення про встановлення пріоритету заявника на місце розташування рекламного засобу, про продовження строку, на який встановлено зазначений пріоритет, або про відмову у його встановленні

Дата і но­мер видачі дозволу на розміщення зовнішньої реклами, строк дії, дата і номер рішення про відмову у наданні дозволу

Результати розгляду заяв на продовження строку дії або переоформлення дозволу

Дата і номер рішення про скасування дозволу

 

Керівник робочого органу

_____________

(підпис)

________________

(ініціали та прізвище)

мп

Зразок                                                                                                                                     Додаток З

до Типових правил

 

ДОЗВІЛ

на розміщення зовнішньої реклами

Виданий_________________ р. на підставі рішення_______________________

                           (дата видачі) ___________________________________________________________________

(виконавчий орган сільської, селищної, міської ради, дата і номер рішення)

(для юридичної особи - повне найменування розповсюджувача зовнішньої реклами, для

фізичної особи — прізвище, ім'я та по батькові)

(місцезнаходження (місце проживання), номер телефону (телефаксу), банківські реквізити,

ідентифікаційний код (номер)

 

Адреса місця розташування рекламного засобу___________________________

Характеристика (в тому числі технічна) рекламного засобу ________________

(вид, розміри, площа місця розташування рекламного засобу)

 

Фотокартка або комп'ютерний макет місця з фрагментом місцевості (розміром не менш як 6 х 9 сантиметрів), на якому планується розташування рекламного засобу.

 

Ескіз з конструктивним рішенням рекламного засобу	Топогеодезичний знімок місцевості (М1:500) з прив'язкою місця розташування рекламного засобу
Відповідальний за топогеодезичне знімання	__________     _______________________ МП    (підпис)             (ініціали та прізвище)

 

Погоджувальна частина

1. Власник місця розташування рекламного засобу або уповноважений ним орган (особа)

 

ім'я та по батькові, паспортні дані)

МП

 

2. Спеціально уповноважений орган з містобудування та архітектури

_________________________

(підпис уповноваженої особи)

мп

________________

(ініціали та прізвище)

3. На вимогу робочого органу:

Державтоінспекція у разі розміщення зовнішньої реклами на перехрестях, біля дорожніх знаків, світлофорів, біля дорожніх переходів та зупинок транспорту загального користування

 

_________________________                                   ____________________

(підпис уповноваженої особи)                                     (ініціали та прізвище)

 

центральний або місцевий орган виконавчої влади у сфері охорони культурної спадщини та об'єктів природно-заповідного фонду у разі розміщення зовнішньої реклами на пам'ятках історії і архітектури та в межах зон охорони пам'яток національного або місцевого значення, у межах об'єктів природно-заповідного фонду

__________________________

(підпис уповноваженої особи)

________________

(ініціали та прізвище)

утримувач інженерних комунікацій у разі розміщення зовнішньої реклами в межах охоронних зон зазначених комунікацій

__________________________

(підпис уповноваженої особи)

________________

(ініціали та прізвище)

 

Строк дії дозволу з_________

Продовжено з____________

Продовжено з____________

Продовжено з____________

ДО________________ДО________________ДО_________________ДО_________________

 

Керівник робочого органу

_________

(підпис)

________________

(ініціали та прізвище)

МП

Фотокартка місця (розміром не менш як 6 х 9 сантиметрів) після розташування на ньому рекламного засобу

Керівник робочого органу МП

______________

(підпис)

________________

(ініціали та прізвище)

Зразок

Додаток 4 до Типових правил